FRAGEBOGEN HAARMINERAL-ANALYSE

Den ausgefüllten Fragebogen mit der Haarprobe schicken Sie an:

MARIMED HealthCare
Abt. Laboruntersuchung
Bulachstr. 52 Geb. A
85232 Bergkirchen

 Die Angaben dienen in Verbindung mit der Analyse der Nahrungsergänzungsempfehlung.
Diese Seite bitte ausfüllen, ausdrucken und mit der Haarprobe verschicken. Die Haarprobe in diesem gefalteten Blatt dem Brief beilegen beilegen.
Der Rechnungsbetrag von € 99,00 zuzüglich € 4,95 Porto* wird wird nach Versand der Analysenergebnisse von Ihrem Konto abgebucht.

Gewinnung der Haarprobe:

Ziehen Sie am Hinterkopf einen Scheitel von Ohr zu Ohr, indem Sie das Deckhaar anheben und auf dem Kopf mit Haarklammern fixieren. Schneiden Sie anschließend mit einer Schere eine sehr dünne Haarreihe parallel zum Scheitel direkt an der Kopfhaut ab. Zur Analyse benötigen wir ca. 3g Haare; dies entspricht einem gestrichenen Eßlöffel voll.
Wichtig: Nur die 3 cm von der Kopfhaut an eignen sich als Haarprobe. Kürzen Sie die Strähnen gleich nach dem Haareschneiden entsprechend.

 

Persönliche Daten:
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Telefax:
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Alter:
Beruf oder ehem. Beruf:
Abwehrschwäche
Alterserscheinungen
Bluthochdruck
chronische Müdigkeit
Entzündungsneigung
Haut / Haare / Nägel
Migräne
Neurodermitis
psych. Störungen
Schlafstörungen
Übergewicht
Verstopfung

Krankheiten / Gesundheitsstörungen: (zutreffendes bitte anklicken)

Allergien
Asthma bronchiale
Herz / Kreislauf
Diabetes mellitus
Gicht
Magen-Darm-Erkrankung
Nervosität
Osteoporose
rheumat. Erkrankungen



Probenbeschreibung:
Entnahmestelle:
Haartyp:



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